przygotowanie i ciąża u chorej na cukrzycę

Każda zgłaszająca się kobieta, która planuje zajść w ciążę powinna mieć przeprowadzony wywiad w kierunku występowania u niej czynników ryzyka. Do tych czynników zaliczamy:

  • cukrzyca w rodzinie
  • obciążony wywiad położniczy
  • otyłość- masa ciała powyżej 80 kg
  • wiek powyżej 25 lat
  • cukier w moczu
  • poprzednio stwierdzana cukrzyca ciężarnych
  • obecność przeciwciał przeciwwyspowych
  • genotyp HLA DR3 lub DR4

Stwierdzenie tych czynników ryzyka kwalifikuje pacjentkę do wizyty w ośrodku diabetologicznym. Jeżeli u pacjentki stwierdzono niepowodzenia w poprzednich ciążach o etiologiach związanych z cukrzycą konieczne są prenatalne genetyczne badania przesiewowe:

  1. Przedciążowe:
    • dyskusja z pacjentką o teratogennym wpływie hyperglikemii na płód w I trymestrze ciąży.
    • oznaczenie hemoglobiny glinowanej (HBA1C)
  2. W czasie ciąży
    • usg płodu, włączając elektrokardiografię w 20-22 tygodniu
    • oznaczenie AFP w osoczu matki w 16 tygodniu

Kobiecie należy odradzić zajście w ciążę (poinformować o istniejącym zagrożeniu jej życia) jeżeli z cukrzycą współistnieje:

  • ciężka nefropatia z obniżoną funkcją nerek
  • ciężka niedokrwienna choroba serca
  • ciężka proliferacyjna retinopatia nie poddająca się leczeniu
  • nieplanowana ciąża u nastolatek
  • nastolatek HBA1C -12% we wczesnej ciąży
  • z kwasicą i ketozą we wczesnej ciąży

Opieka nad ciężarną z cukrzycą powinna być prowadzona w ośrodku diabetologiczno-położniczym.

Opieka w czasie ciąży u ciężarnej z cukrzycą

I trymestr

  1. Badanie położnicze w tym biocenoza pochwy
  2. Natychmiastowe wyrównanie glikemii, jeśli nie zostało to zrobione przed ciążą
  3. Ocena stanu ogólnego ciężarnej:
    • monitorowanie ciśnienia tętniczego ciężarnej
    • ocena funkcji nerek
    • posiew moczu raz w miesiącu
    • badanie dna oka
    • konsultacja neurologiczna
    • badanie tętna i zmian naczyniowych na skórze
    • oznaczanie TSH celem wykluczenia chorób współistniejących tarczycy.
  4. Badanie USG celem potwierdzenia zgodności wieku ciążowego i wykluczenia wad rozwojowych oraz wielowodzia.

II trymestr

  1. Normalizacja glikemii
  2. Ocena ogólnego stanu ciężarnej (badania jak w I trymestrze)
  3. badanie USG w celu potwierdzenia wieku ciążowego, wykluczenia wad rozwojowych- rozszczep kręgosłupa, wodogłowie, wady serca i pęcherza płodu)
  4. Badanie położnicze

III trymestr

  1. Badanie położnicze
  2. Normalizacja glikemii
  3. Ocena stanu ogólnego ciężarnej- jak w i i II trymestrze
  4. Monitorowanie biofizyczne płodu
  5. Określenie masy płodu i kanału percentylowego masy płodu
  6. Ewentualna amniopunkcja – ocena dojrzałości płuc płodu.

W leczeniu pacjentek ambulatoryjnie:

  • utrzymanie diety
  • insulinoterapia- jeśli konieczna
  • Kontrola glikemii w warunkach domowych
  • wykonywanie ćwiczeń fizycznych

Doustne środki przeciwcukrzycowe są bezwzględnie przeciwwskazane w cukrzycy – działanie teratogenne na płód.

Gdy brak cech zagrożenia płodu i ciąża rozwija się prawidłowo, można wybrać optymalny termin ukończenia ciąży zgodnie z następującymi zasadami:

  • cukrzyca ciążowa kontrolowana dietetycznie, bez makrosomii i bez wielowodzia- poród w 42 tygodniu
  • cukrzyca ciążowa dobrze kontrolowana insuliną – poród w 40 tygodniu
  • cukrzyca przedciążowa dobrze kontrolowana, bez powikłań – poród między 38 a 40 tygodniem
  • cukrzyca przedciążowa źle kontrolowania z makrosomią lub powikłaniami lub źle kontrolowana cukrzyca ciążowa – rozważyć poród w 38 tygodniu.

Aby uniknąć obumarcia wewnątrzmacicznego płodu należy być przygotowanym, aby ukończyć ciążę w każdej chwili. Do czynników przemawiających za ukończeniem ciąży zaliczamy:

  1. Wiek ciążowy, w którym nastąpiło obumarcie wewnątrzmaciczne poprzedniej ciąży, przy poprawnym leczeniu cukrzycy
  2. Znamienne obniżenie aktywności płodu
  3. Aceton w moczu bez hypergilkemii utrzymujący się ponad 24 godziny, mimo intensywnego leczenia i ciągłego wlewu glukozy
  4. Znamienne obniżenie wartości estriolu wydalanego z moczem lub analogiczne wyniki oznaczeń estriolu metodą radioimmunologiczną w osoczu.
  5. Gwałtowne obniżenie zapotrzebowanie na insulinę
  6. Znaczny wzrost masy ciała z pojawieniem się obrzęków
  7. Wzrost ciśnienia tętniczego podczas ciąży
  8. Zmiany w KTG
  9. Narastające w sposób znamienny wielowodzie

Cięcie cesarskie powinno być wykonane tylko ze wskazań położniczych, albowiem dobra glikemia zapobiega makrosomii płodu i kwasicy mleczanowej. Należy unikać kleszczy i vacuum – większa wrażliwość do urazu biochemicznego ze względu na większą kruchość naczyń.

jipi